姓名

性别

籍贯

出生年月

所在学院

身份证号

联系电话

专业年级

学号

宿舍

家庭住址

家

庭

主

要

成

员

姓  名

关 系

工作单位

年收入

家庭总人口：  人；全家年总收入：   元；本学年困难档次：

申请金额：    元

申请理由（附相关证明材料）

本人签字：

班委会意见：

                     班长签字：

                       时间：

辅导员意见：该生确因                

原因，导致家庭经济困难，建议给予临时困难补助。

                    签字：

                    时间：

 所

 在

 学

院

意

见

 签字：                时间：

                        单位盖章

学校学生资助管理中心

签字：          时间：

                单位盖章

学

校

审

定